エナレディースクリニック
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石狩市・当別町産後ケア事業申請フォーム

医療法人みらいグループ

ご利用者様の基本情報について

姓
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姓
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※ハイフン"-"は不要です。（例）1231234
※ハイフン"-"は不要です。（例）09012341234

既往歴等について

お子様について

姓
名
姓
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第 子
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姓
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第 子
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授乳・排泄について

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産後ケアのご利用について

当別町からご利用の方は、宿泊型のみご利用可能です。

施設名と利用日数

市民税非課税世帯・生活保護世帯に該当される方は、以下のいずれかの書類が必要となりますので入院の際に必ずお持ちください。

市民税非課税世帯の方
  • 所得（市・道民税）証明書
  • 市・道民税納税通知書
  • 市・道民税特別徴収税額決定通知書
生活保護世帯の方
  • 生活保護受給証明書
  • 生活保護決定通知書